Este es el tercero de tres capítulos de una investigación titulada #ParterasPresentes: claves para la reducción de la mortalidad materna. El primero es Traer y salvar vidas: ¿cuál es la importancia de las parteras? y el segundo, Educación de las parteras: ¿por qué pueden reducir la mortalidad?*
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Por Ana Paula Valacco. Mentora: Nicole Martin
¿Por qué mueren las que mueren y qué se ha hecho para prevenir ese destino?
Según los manuales de ciencias de la primaria, los seres vivos, por su naturaleza, “nacen, se reproducen y mueren”. Hay quienes, también, consideran que parir un ser humano es tan natural y, por lo tanto, definitorio de las mujeres como cualquier otra actividad vital. Sin embargo, transitar un embarazo y que llegue a término exitosamente tanto para la gestante como para el bebé, es aún hoy un lujo en sectores en todo el mundo, incluidos varios a lo largo de la Argentina.
Mientras que en los sectores más favorecidos por el bienestar económico y resguardo de un Estado más o menos presente (cuando no de una obra social o prepaga) el momento del parto puede ser apenas una preocupación que acompaña la celebración propia del evento, en otros, se puede transformar en una situación de vida o muerte. Los avances hechos en relación con el resguardo de la salud de la persona que da a luz no han llegado a una porción todavía significativa en la Argentina, que con su mera existencia es prueba patente de las injusticias del sistema de salud.
La mortalidad materna, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la muerte de una mujer “mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.
A su vez, responde tanto a causales directas como indirectas. Según denuncia la OMS, a nivel global aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas (con números de 2005). Las causas principales son las hemorragias intensas (posteriores al parto), las infecciones (principalmente septicemia), los trastornos de hipertensión en embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.
¿Por qué parir lleva a la muerte a 245 mujeres al año?
Son varias las causas, pero la mayoría comparten una característica: son perfectamente evitables por el sistema de salud y, especialmente, si se contara con obstetras habilitadas a ejercer su profesión de manera autónoma, según afirman los principales organismos dedicados a la prevención de este flagelo. Otras causas conocidas, como las complicaciones en el acceso a un aborto seguro, dependen enteramente de que la legislación las avale, lo que aún no sucede en la Argentina.
Según los datos presentados en 2018 por el entonces Ministerio de Salud argentino, el 55% de las causas de muerte materna en 2016 (últimos disponibles) corresponden a causas obstétricas directas, o sea, evitables por un acompañamiento profesional de la madre: sepsis y complicaciones del puerperio (41 casos, un 16,7%), trastornos hipertensivos (34, el 13,9%), hemorragia posparto (17, 6,9%), hemorragia anteparto (11, o 4,5%), no identificadas (7, un 2,9%) y otras (25, el 10,2%). En tanto, un 27% de los casos corresponden a causas indirectas (por ejemplo, enfermedades preexistentes agravadas por el parto). El restante 17% corresponde a complicaciones derivadas del aborto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las diferencias contextuales, según especialistas, pueden originar una subestimación de la mortalidad materna, tanto en casos como en el análisis hacia el interior de las causas.
El país, según los indicadores de la OMS, es uno de los países más seguros de Latinoamérica para parir. Los últimos registros del ministerio de Salud en 2016 cuentan 34 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos, lo que significa que una mujer tiene menos de 4 posibilidades en 10.000 de morir al dar a luz en el país. Esto, por supuesto, depende mucho de dónde se pone la lupa. Mientras que en Ciudad de Buenos Aires la tasa de mortalidad materna es de 2 cada 10.000, en provincias mucho más desfavorecidas, como Formosa, los números ascienden a 12,3 muertes por cada 10.000 nacidos vivos (casi cuatro veces la tasa nacional). En 2017, la tasa de mortalidad materna descendió levemente a 2,9, pero Formosa mantenía la suya por encima de 10 (10,4).
Nuestro país, entonces, es seguro siempre que se lo compare con nuestros vecinos que se encuentran peor. El índice de la OMS no significa que parir en la Argentina, un territorio con desigualdades en el acceso a la salud, suponga estar exenta de riesgos que en países con similares niveles de cobertura médica son casi nulos.
En 2010, Argentina había suscrito al compromiso de los Objetivos del Milenio impulsado por la ONU, con el objetivo de llegar a menos de 1,3 muertes maternas cada 10.000 partos. A 2017, todavía triplica ese número, por una multiplicidad de causas: desde la subestimación de la problemática y los datos en el diagnóstico inicial, hasta la dificultad de mantener políticas estructurales que resuelvan las causas más apremiantes y la desigual distribución geográfica de la atención primaria.
El contexto del parto
Reclamos como el parto respetado y el fin de la violencia obstétrica son las otras caras de la misma moneda. El sistema sanitario y médico se encuentra en muchos distritos desbordado, dando lugar a una situación extremadamente desigual para las personas gestantes en busca de acompañamiento en las etapas previas y posteriores al parto (y, especialmente, en aquellas en las que los cuidados son cruciales para la sobrevida de madre y bebé).
¿Qué hace un especialista médico que acompaña un embarazo?
En los controles básicos se detectan los factores de riesgo que pueden llevar a complicaciones en el embarazo, parto o puerperio. Los protocolos indican el interrogatorio a la madre, la indicación de complementos como el hierro y el ácido fólico de forma preventiva (para prevenir anemias y malformaciones del bebé), además de controlar el peso y la presión. A medida que pasan las semanas, se monitorea tanto a la madre como al bebé, y a partir de análisis regulares de sangre, se detecta la presencia o no de anemia, enfermedades de transmisión sexual y diabetes.
A su vez, según la ley 25.929, que en 2004 legalizó el parto humanizado (reglamentada en 2015), en este seguimiento médico se debe respetar y asegurar el ejercicio de los derechos a la información acerca de todos los estadios y las alternativas que se le pueden ofrecer a la madre, con el objetivo de asegurar el parto natural en la medida de lo posible. Sin embargo, la realidad del sistema médico aún está lejos de efectivizar en la práctica este logro. Cuando la falta de acompañamiento no se traduce en violencia manifiesta en el parto, lo hace en la violencia simbólica de la invisibilización.
El sistema que no da respuestas a las mujeres que quieren ejercer su derecho a parir en un contexto afín a sus deseos (reclamo enmarcado en el parto respetado), tampoco acompaña a aquellas que están en los márgenes del alcance estatal. Las leyes y obligaciones que rigen sobre la cobertura médica de las madres responden a los organismos de salud de cada provincia e incluso de cada distrito. Los profesionales que participan de ellos también responden a la asignación de roles oficial, aunque en la práctica las madres deban acudir a quien sea para asegurar la supervivencia al parto.
El parto en los bordes del sistema
Agostina es médica y realizó sus rotaciones en Chaco y Tucumán, en contacto directo con las comunidades originarias de la zona y da cuenta de los diferentes abordajes que en cada distrito se presentaban: “En Chaco las mujeres ya sabían que si se acercaban al centro de salud, iban a ser derivadas al hospital de la ciudad, por normas del ministerio. Tucumán tiene un sistema mejor de control en el que, a pesar de estar en la cima de la montaña, son buscadas en helicóptero por los servicios públicos en la semana 37 y dan a luz en el hospital”.
“Preeclampsia” es un diagnóstico que ninguna persona gestante quisiera oír. Sin embargo, no acceder a este diagnóstico es peor que no tenerlo. Por imposibilidad de acceder a los controles básicos de rutina en un embarazo, las madres se acercan a la fecha de parto desconociendo que pueden presentar niveles alarmantes de hipertensión arterial, fácilmente detectables por un control básico. La preeclampsia, que está entre las segundas causas directas de mortalidad en la Argentina, es una enfermedad que desarrollan algunas mujeres —que antes tenían presión arterial normal— a las 20 semanas de embarazo o más, e incluye síntomas como aumento de la presión arterial (niveles superiores a 140/90), aumento de la hinchazón y proteína en la orina. La enfermedad puede ser grave; si es lo suficientemente grave como para afectar la función cerebral y causar convulsiones o coma, se le llama eclampsia. Se la diagnostica especialmente con los controles de tensión arterial, y la principal forma de dar fin al síntoma y prevenir la muerte de la gestante es a través del parto, pero puede dejar consecuencias graves a nivel orgánico para la madre.
Este síndrome -que en países desarrollados es una complicación tratable del embarazo- es una de las causas recurrentes de mortalidad detectadas por los conocedores de la comunidad wichi. “Las mujeres de la comunidad Wichi en situación de embarazo están expuestas al peligro de morir con mucha más frecuencia, ya que si bien fallecen pocas en relación a la totalidad de la población”, señala Ivon Martinich, coordinadora docente de las residencias médicas en Salta y cercana a las comunidades del interior de la provincia y agrega que “la situación es crítica, y las causas se remiten principalmente a preeclampsia y malnutrición crónica”. Continúa: “Hay una dificultad en la accesibilidad a los servicios básicos de salud que se debe también por la incomodidad de las mujeres con el sistema, donde se cruzan también factores culturales e históricos de enfrentamientos sociales y de los grupos tradicionales”.
En el partido de Rivadavia, las wichi deben viajar kilómetros para llegar al centro de salud reconocido por el ministerio provincial, que cuenta con el aval para cursar el parto. En la teoría, funcionaría como una manera de asegurar la atención de calidad para las madres de la provincia. En la práctica, por el otro lado, no significa más que la imposición a las mujeres de la comunidad a someterse a violencias innecesarias.
La situación de disparidad en el acceso a la salud no es subestimada por los organismos internacionales. UNICEF y la OMS son interlocutores permanentes con el gobierno de la provincia, desarrollando evaluaciones y policy briefs orientados específicamente a la cuestión de la salud materna. En 2018, el Gobierno de Salta siguió las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la OPS e inauguró en el hospital de Embarcación (un municipio de Salta que cuenta con un 30% de población indígena) una “herramienta” para asegurar el respeto de la interculturalidad en los partos de las mujeres parte de las comunidades originarias. Emulando las Casas Maternas establecidas en países como Nicaragua, el objetivo es acercar a las comunidades espacios de cuidado que incorporen un enfoque inclusivo y atento a la idiosincrasia y cultura local.
*Este reportaje fue realizado durante el Mediatón #EnResistencia de Chicas Poderosas Argentina, donde 100 mujeres que trabajan en medios se reunieron para crear proyectos colaborativos multimedia, con el apoyo de Google News Initiative. Para ver los otros 12 proyectos creados en la Mediatón, visita este link.
